Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak
di rongga ekstraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh
otot-otot dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ
urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain
yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera
yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan
parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal.
Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan
cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera
iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang
lain. Pada trauma tajam, baik berupa truma tusuk maupun trauma tembus oleh
peluru, harus difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi; sedangkan
trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan tindakan operasi.
TRAUMA GINJAL
Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung
oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ
intraperitoneal di sebelah anteriornya; karena itu cedera ginjal tidak jarang
diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. Trauma ginjal merupakan
trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada
abdomen mendcederai ginjal.
Cedera ginjal dapat terjadi secara:
(1)
langsung akibat benturan yang mengenai
daerah pinggang atau
(2)
tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi
akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum.
Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk,
atau luka tembak.
Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan
regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri
renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang
selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta
cabang-cabangnya.
Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada
kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor
ginjal.
Penderajatan Trauma Ginjal
Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal,
trauma ginjal dibedakan menjadi:
(1)
cedera minor,
(2)
cedera major, dan
(3)
cedera pada pedikel atau pembuluh darah
ginjal.
Pembagian sesuai dengan skala cedera organ (organ injury
scale) cedera ginjal dibagi dalam 5 derajat sesuai dengan penemuan pada
pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal (terlihat pada tabel 6-1
dan Gambar 6-1). Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor
(derajat I dan II), 15% termasuk cedera major (derajat III dan IV), dan 1%
termasuk cedera pedikel ginjal.
Derajat Jenis kerusakan
a.
Derajat I
Kontusio ginjal / hematoma perirenal
b.
Derajat
II Laserasi ginjal terbatas pada korteks
c.
Derajat
III Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis
arteri segmentalis
d.
Derajat
IV Laserasi sampai mengenai sistem kalises ginjal
e.
Derajat V
o Avulsi pedikel ginjal,mungkin terjadi
trombosis arteria renalis Ginjal terbelah (shatered)
Diagnosis
Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:
1.
Trauma di daerah pinggang, punggung,
dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan
adanya jejas pada daerah itu.
2.
Hematuria
3.
Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12)
atau fraktur prosesus spinosus vertebra
4.
Trauma tembus pada daerah abdomen atau
pinggang
5.
Cedera deselerasi yang berat akibat
jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.
Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal
sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma
pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk
memperkirakan luas kerusakan yang terjadi.
Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di
daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria
makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma major atau ruptur pedikel
seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di
daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadan ini mungkin pasien
tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki
hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar
dari ginjal cukup deras. Untuk itu harus segera dilakukan ekslorasi laparotomi
untuk menghentikan perdarahan.
Klasifikasi trauma ginjal
A. Kontusio ginjal terlihat kapsul
ginjal masih utuh dan terdapat hematoma subkapsuler,
B. Laserasi minor : terdapat robekan
parenkim yang terbatas pada korteks ginjal,
C. Laserasi parenkim sampai mengenai
sistem kaliks ginjal,
D. Fragmentasi ginjal (ginjal
terbelah menjadi beberapa bagian),
E. Ruptur pedikel ginjal.
Pencitraan
Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan
klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. Pemeriksaan
pencitraan dimulai dari PIV (dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi ± 2 ml/kg berat badan) guna menilai
tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral.
Pembuatan PIV dikerjakan jika diduga ada
(1)
luka tusuk atau luka tembak yang
mengenai ginjal,
(2)
cedera tumpul ginjal yang memberikan
tanda-tanda hematuria makroskopik, dan
(3)
cedera tumpul ginjal yang memberikan
tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok
Pada beberapa klinik, dugaan cedera tumpul pada ginjal yang
menjukkan tanda hematuria mikroskopik tanpa disertai syok melakukan
pemeriksaan ultrasonografi sebagai pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan USG ini
diharapkan dapat menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma
subkapsuler. Dengan pemeriksaan ini dapat pula diperlihatkan adanya robekan
kapsul ginjal.
Jika PIV belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan
pada ginjal non visualized) perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau
arteriografi. Pemeriksaan PIV pada kontusio renis sering menunjukkan
gambaran sistem pelvikalises normal. Dalam keadaan ini pemeriksaan
ultrasonografi abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang
terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala
kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang
hebat sehingga memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spastik atau bahkan
tak tampak (non visualized). Sistem pelvikalises yang tak nampak pada
PIV dapat pula terjadi pada ruptura pedikel atau pasien yang berada dalam
keadaan syok berat pada saat menjalani pemeriksaan PIV.
Pada derajat IV tampak adanya ekstravasasi kontras, hal ini
karena terobeknya sistem pelvikalises ginjal. Ekstravasasi ini akan tampak
semakin luas pada ginjal yang mengalami fragmentasi (terbelah) pada
cedera derajat V.
Di klinik-klinik yang telah maju, peranan PIV sebagai alat
diagnosis dan penentuan derajat trauma ginjal mulai digantikan oleh CT scan.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi
kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal. Selain itu pemeriksaan
ini dapat mendeteksi adanya trauma pada organ lain.
Pengelolaan
Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus
difikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul,
sebagian besar tidak memerlukan operasi.
Terapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah:
a.
Konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada
trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi,
nadi, dan suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya
pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan
warna urine pada pemeriksaan urine serial.
Jika selama observasi didapatkan adanya
tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus
segera dilakukan tindakan operasi
b.
Operasi
Operasi ditujukan pada trauma ginjal
major dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin
perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau
penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial
bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.
Penyulit
Jika tidak mendapatkan perawatan yang
cepat dan tepat, trauma major dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan
yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran sistem kaliks
dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses
perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula reno-kutan. Dikemudian
hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi,
hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.
TRAUMA URETER
Cedera ureter sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari
seluruh cedera traktus urogenitalia. Cedera ini dapat terjadi karena trauma
dari luar yaitu trauma tumpul maupun trauma tajam, atau trauma iatrogenik.
Operasi endourologi transureter (ureteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi
batu dengan Dormia, atau litotripsi batu ureter) dan operasi di daerah pelvis (diantaranya
adalah operasi ginekologi, bedah digestif, atau bedah vaskuler) dapat
menyebabkan terjadinya cedera ureter iatrogenik.
Cedera yang terjadi pada ureter akibat tindakan operasi
terbuka dapat berupa: ureter terikat, crushing karena terjepit oleh
klem, putus (robek), atau devaskularisasi karena banyak jaringan
vaskuler yang dibersihkan.
Diagnosis
Kecurigaan adanya cedera ureter pada trauma dari luar adalah
adanya hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter
iatrogenik bisa diketemukan pada saat operasi atau setelah
pembedahan.
Jika diduga terdapat kebocoran urine melaui pipa drainase
pasca bedah, pemberian zat warna yang dieksresikan lewat urine, memberikan
warna pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi. Selain itu
pemeriksaan kadar kreatinin atau kadar ureum cairan pipa drainase kadarnya sama
dengan yang berada di dalam urine.
Pada pemeriksaan PIV tampak ekstravasasi kontras atau kontras
berhenti di daerah lesi atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma
atau urinoma. Pada cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis
sampai pada daerah sumbatan.
Cedera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan
eksplorasi laparotomi karena cedera organ intraabdominal sehingga seringkali
tidak mungkin melakukan pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu.
Tindakan
Tindakan yang dilakukan terhadap cedera ureter tergantung
pada saat cedera ureter terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan letak serta
derajat lesi ureter. Tindakan yang dikerjakan mungkin:
1.
Ureter saling
disambungkan (anastomosis end to end)
2.
Inplantasi
ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap Boari, atau Psoas
hitch)
3.
Uretero-kutaneostomi
4.
Transuretero-ureterotomi (menyambung
ureter dengan ureter pada sisi yang lain)
5.
Nefrostomi sebagai tindakan diversi
atau nefrektomi.
TRAUMA
BULI-BULI
Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di
rongga abdomen. Namun semakin bertambahnya usia, tempatnya turun dan terlindung
di dalam kavum pelvis; sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang
terjadi. Angka kejadian trauma pada bulibuli pada beberapa klinik urologi
kurang lebih 2% dari seluruh truma pada sistem urogenitalia.
Etiologi
Kurang lebih 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur
pelvis. Fiksasi buli-buli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan
diafragma pelvis sangat kuat sehingga cedera deselerasi terutama jika titik
fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada fraktur pelvis),
dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula
terjadi akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.
Dalam keadaan penuh terisi urine, buli-buli mudah sekali
robek jika mendapatkan tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah
bawah. Buli-buli akan robek pada daerah fundus dan menyebabkan ekstravasai
urine ke rongga intraperitoneum.
Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenik
antara lain pada reseksi buli-buli transuretral (TUR Buli-buli) atau pada
litotripsi. Demikian pula partus kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis
dapat menyebabkan trauma iatrogenik pada buli-buli. Ruptura buli-buli dapat
pula terjadi secara spontan; hal ini biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat
kelainan pada dinding buli-buli. Tuberkulosis, tumor buli-buli, atau obstruksi infravesikal
kronis menyebabkan perubahan struktur otot buli-buli yang menyebabkan kelemahan
dinding buli-buli. Pada keadaan itu bisa terjadi ruptura buli-buli spontanea.
Klasifikasi
Secara klinis cedera buli-buli dibedakan menjadi kontusio
buli-buli, cedera buli-buli ekstra peritoneal, dan cedera intra peritoneal.
Pada kontusio buli-buli hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin
didapatkan hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urine ke
luar buli-buli.
Cedera intraperitoneal merupakan 25-45% dari seluruh trauma
buli-buli, sedangkan kejadian cedera buli-buli ekstraperitoneal kurang lebih
45-60% dari seluruh trauma buli-buli. Kadang-kadang cedera buli-buli
intraperitoneal bersama cedera ekstraperitoneal (2-12%). Jika tidak mendapatkan
perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematian karena
peritonitis atau sepsis.
Diagnosis
Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien
mengeluh nyeri di daerah suprasimfisis, miksi bercampur, darah atau mungkin pasien
tidak dapat miksi. Gambaran klinis yang lain tergantung pada etiologi trauma,
bagian buli-buli yang mengalami cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya
organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma.
Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok, hematoma perivesika,
atau tampak tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika.
Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan
memasukkan kontras ke dalam buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi
(tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram. Kemudian dibuat beberapa foto,
yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisi anterior-posterior
(AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film yaitu foto setelah
kontras dikeluarkan dari buli-buli.
Jika didapatkan robekan pada buli-buli, terlihat ekstravasasi
kontras di dalam rongga perivesikal yang merupakan tanda adanya robekan
ekstraperitoneal. Jika terdapat kontras yang berada di sela-sela usus berarti
ada robekan buli-buli intraperitoneal. Pada perforasi yang kecil seringkali
tidak tampak adanya ekstravasasi (negatif palsu) terutama jika kontras yang dimasukkan
kurang dari 250 ml.
Sebelum melakukan pemasangan kateter uretra, harus diyakinkan
dahulu bahwa tidak ada perdarahan yang keluar dari muara uretra. Keluarnya
darah ari muara uretra merupakan tanda dari cedera uretra. Jika diduga terdapat
cedera pada saluran kemih bagian atas di samping cedera pada buli-buli,
sistografi dapat diperoleh melalui foto PIV.
Di daerah yang jauh dari pusat rujukan dan tidak ada sarana
untuk melakukan sistografi dapat dicoba uji pembilasan buli-buli, yaitu
dengan memasukkan cairan garam fisiologis steril ke dalam buli-buli sebanyak ± 300 ml kemudian cairan dikeluarkan
lagi. Jika cairan tidak keluar atau keluar tetapi kurang dari volume yang dimasukkan,
kemungkinan besar ada robekan pada buli-buli. Cara ini sekarang tidak
dianjurkan karena dapat menimbulkan infeksi atau menyebabkan robekan yang lebih
luas.
Terapi
Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter
dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini
diharapkan buli-buli sembuh setelah 7- 10 hari.
Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi
untuk mencari robekan pada bui-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain.
Jika tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dapat
menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli
dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar
sayatan laparotomi.
Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi
minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7 – 10 hari, tetapi sebagian
ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan
kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan pembedahan kejadian kegagalan
penyembuhan luka ± 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga
perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan dengan ruptur buli-buli
terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan
penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi. Apalagi jika ahli
ortopedi memasang plat untuk memperbaiki fraktur pelvis, mutlak harus dialkukan
penjahitan buli-buli guna menghindari tejadinya pengaliran urine ke fragmen
tulang yang telah dioperasi.
Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum
melepas kateter uretra atau kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan
sistografi guna melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urine. Sistografi
dibuat pada hari ke-10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter
sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.
Penyulit
Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urine ke
rongga pelvis yang dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan
abses pelvis. Yang lebih berat lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal,
jika tidak segera dilakukan operasi, dapat menimbulkan peritonitis akibat dari
ekstravasasi urine pada rongga intra-peritoneum. Kedua keadaan itu dapat
menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa.
Kadang-kadang dapat pula terjadi penyulit berupa keluhan
miksi, yaitu frekuensi dan urgensi yang biasanya akan sembuh sebelum 2 bulan.
TRAUMA URETRA
Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra
anterior dan trauma uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan
perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta
prognosisnya.
Etiologi
Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar
(eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma
tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars
membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat
menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada
uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false
route atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi trans-uretra
dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenik.
Gambaran klinis
Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan
perdarahan per-uretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra
eksternum setelah mengalami trauma.
Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria
yaitu urine bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien
mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan
pemasangan kateter, karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan
kerusakan uretra yang lebih parah.
Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan
kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptura uretra.
Ruptura Uretra Posterior
Ruptura uretra posterior paling sering disebabkan oleh
fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan
menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars
prostato-membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di
dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga
jika ligamentum pubo-prostatikum ikut terobek, prostat beserta bulibuli akan
terangkat ke kranial.
Klasifikasi
Melalui gambaran uretrogram (Gambar 6-5), Colapinto dan
McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis:
1.
Uretra posterior masih utuh dan hanya
mengalami stretching (peregangan). Foto uretrogram tidak
menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang
2.
Uretra posterior terputus pada
perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma
urogenitalia masih utuh. Foto
uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas
diafragma urogenitalis.
3.
Uretra posterior, diafragma
urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut
rusak. Foto uretrogram menunjukkan
ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia sampai ke
perineum
Diagnosis
Pasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali
datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang
menimbulkan banyak perdarahan. Ruptura uretra posterior seringkali memberikan
gambaran yang khas berupa:
(1)
perdarahan per-uretram,
(2)
retensi urine, dan
(3)
pada pemeriksaan colok dubur didapatkan
adanya floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom. Pada
pemeriksaan uretrografi retrograd mungkin terdapat elongasi uretra atau
ekstravasasi kontras pada pars prostato-membranasea.
Tindakan
Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor
pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa
berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya di bidang urologi tidak perlu
melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan
menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat
serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan
neurovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia.
Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan
sistostomi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi
melakukan primary endoscopic realigment yaitu melakukan pemasangan
kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara
ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan
ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama
14 hari.
Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti)
setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah
stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih
baik.
Penyulit
Penyulit yang terjadi pada ruptura uretra adalah striktura
uretra yang seringkali kambuh, disfungsi ereksi, dan inkontinensia urine.
Disfungsi ereksi terjadi pada 13-30% kasus disebabkan karena kerusakan saraf
parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. Inkontinensia urine lebih
jarang terjadi, yaitu 2-4% yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra
eksterna.
Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktura
(12-15%) yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna (sachse). Meskipun masih
bisa kambuh kembali, striktura ini biasanya tidak memerlukan tindakan
uretroplasti ulangan.
Ruptura Uretra Anterior
Cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra
anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) yaitu
uretra tercepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan
uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau
ruptur total dinding uretra.
Patologi
Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis.
Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia
Buck dan fasia Colles. Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum,
darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan
secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck
ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles
sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena
itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly
hematoma atau hematoma kupu-kupu.
Diagnosis
Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram
atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya
hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien
tidak dapat miksi.
Pemeriksaan uretrografi retrograd pada kontusio uretra tidak
menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan
adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa.
Tindakan
Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi
mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian
hari, maka setelah 4 - 6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan.
Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan
sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sistostomi dipertahankan
sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi
bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra.
Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi
uretra atau sachse. Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai
dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement
dan insisi hematoma untuk mencegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah
luka menjadi lebih baik.
TRAUMA PENIS
Trauma yang mencederai penis dapat berupa trauma tumpul,
trauma tajam, terkena mesin pabrik, ruptur tunika albuguinea, atau strangulasi
penis. Pada trauma tumpul atau terkena mesin, jika tidak terjadi amputasi
total, penis cukup dibersihkan dan dilakukan penjahitan primer. Jika terjadi amputasi
penis total) dan bagian distal dapat diidentifikasi, dianjurkan dicuci dengan
larutan garam fisiologis kemudian disimpan di dalam kantung es, dan dikirim ke
pusat rujukan. Jika masih mungkin dilakukan replantasi (penyambungan)
secara mikroskopik.
Fraktur Penis
Fraktur penis adalah ruptura tunika albuginea korpus kavernosum
penis yang terjadi pada saat penis dalam keadaan ereksi. Ruptura ini dapat
disebabkan karena dibengkokkan sendiri oleh pasien pada saat masturbasi,
dibengkokkan oleh pasangannya, atau tertekuk secara tidak sengaja pada saat
hubungan seksual. Akibat tertekuk ini, penis menjadi bengkok (angulasi) dan
timbul hematoma pada penis dengan disertai rasa nyeri.
Untuk mengetahui letak ruptura, pasien perlu menjalani
pemeriksaan foto kavernosografi yaitu memasukkan kontras ke dalam korpus
kavernosum dan kemudian diperhatikan adanya ekstravasasi kontras keluar dari
tunika albuginea.
Tindakan
Eksplorasi ruptura dengan sayatan sirkuminsisi, kemudian
dilakukan evakuasi hematoma. Selanjutnya dilakukan penjahitan pada robekan tunika
albuginea. Robekan yang cukup lebar jika tidak dilakukan evakuasi hematom dan
penjahitan, dapat menyebabkan terbentuknya jaringan ikat pada tunika yang
menimbulkan perasaan nyeri pada penis dan bengkok sewaktu ereksi.
Strangulasi Penis
Strangulasi penis adalah jeratan pada pangkal penis yang
menyebabkan gangguan aliran darah pada penis. Gangguan aliran darah ini
mengakibatkan penis menjadi iskemia dan edema yang jika dibiarkan akan menjadi
nekrosis.
Jeratan ini dapat terjadi pada orang dewasa maupun pada
anak-anak. Pada orang dewasa penjeratnya berupa logam, tutup botol, atau karet
yang biasanya dipasang pada batang penis untuk memperlama ereksi. Pada anak
kecil biasanya jeratan pada penis dipasang oleh ibunya untuk mencegah ngompol (enuresis)
atau bahkan secara tidak sengaja terjadi pada bayi yang terjerat tali popok
atau rambut ibunya. Jeratan pada penis harus segera ditanggulangi dengan melepaskan
cincin atau penjerat yang melingkar pada penis.
Karena edema yang begitu hebat, jeratan oleh cincin logam
sulit untuk dilepaskan. Beberapa cara untuk melepaskan cincin yang menjerat
batang penis adalah:
(1)
Memotong logam itu dengan gerinda atau
gergaji listrik, tetapi dalam hal ini energi panas yang ditimbulkan dapat
merusak jaringan penis,
(2)
melingkarkan tali pada penis pada
sebelah distal logam dan kemudian melepaskannya perlahan-lahan seperti pada
Gambar 6-7, atau
(3)
melakukan insisi pada penis yang telah
mengalami edema dengan tujuan membuang cairan (edema) sehingga logam dapat
dikeluarkan.
Truma genitalia eksterna
Trauma yang dapat terjadi pada genitalia eksterna berupa:
avulsi, crushing, luka tajam, luka tumpul, atau luka bakar.
Avulsi
Avulsi adalah kehilangan sebagian atau seluruh dinding
skrotum. Biasanya terjadi pada pekerja pabrik atau petani yang mempergunakan
mesin pengolah ladang. Celana dan kulit skrotum atau kulit penis terjerat pada
mesin yang sedang berputar. Pertolongan pertama adalah memberikan analgetika,
sedatif, serta tranquiliser untuk menenangkan pasien. Kemudian dilakukan pencucian
luka dari debris dan rambut yang menempel dengan melakukan irigasi memakai air
bersih dan kalau tersedia dengan garam fisiologis. Tidak diperkenankan menyikat
jaringan dan melakukan irigasi dengan antiseptik.
Dilakukan debridement jaringan yang mengalami
nekrosis, tetapi diusahakan sedapat mungkin jangan terlalu banyak membuang
kulit skrotum yang masih hidup, karena skrotum penting untuk membungkus testis.
Jika kulit skroum yang tersisa tidak cukup untuk membungkus testis, dianjurkan
membuat kantong di paha atau di inguinal
guna meletakkan testis. Kantong di inguinal lebih mudah membuatnya daripada
kantong di paha, akan tetapi karena suhunya sama dengan suhu di dalam rongga
abdomen, testis yang diletakkan di inguinal seringkali mengalami gangguan dalam
proses spermatogenesis. Karena itu pada pasien yang masih muda, sebaiknya
testis diletakkan pada kantong yang dibuat di paha.
